關于醫(yī)保：停保、斷保、參保相關問答

問：哪些人員應該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？
        我市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其在職職工和退休（退職）人員，均應參加職工醫(yī)保。靈活就業(yè)人員可自愿參加職工醫(yī)保。在我市辦理就業(yè)登記和勞動用工備案的港澳臺及外籍人員可參加職工醫(yī)保。

問：用人單位如何辦理單位參保登記？
        用人單位應當自成立之日起30日內(nèi)向所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療（生育）保險登記。單位可通過醫(yī)保公共服務平臺，辦理單位參保登記，待醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后，即可開始辦理醫(yī)保相關業(yè)務。單位首次參保應繳足3個月醫(yī)療保險費。系統(tǒng)操作和辦理流程請參考“國家醫(yī)保服務平臺（http://111.63.208.5:81/hallEnter/#/Index）——醫(yī)療保險申報系統(tǒng)——使用手冊 ”。

問：如何辦理職工參保登記？
        參保單位新增人員，單位應當自用工之日起30日內(nèi)憑參保人員有效身份證件復印件，向所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理職工醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。

問：職工醫(yī)保費（含合并實施生育保險）如何繳納？
        用人單位以本單位職工繳費基數(shù)之和作為繳費基數(shù)，機關和財政資金基本保證事業(yè)單位繳費比例為7.25%（含生育保險費比例0.25%），其他用人單位繳費比例為7.8%（含生育保險費比例0.8%）。
        在職職工以本人上年度工資總額（新參加工作的職工以起薪當月工資總額）作為繳費基數(shù)，按2%的繳費比例繳納，由用人單位代為扣繳。工資總額低于全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數(shù)，高于全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以實際工資總額作為繳費基數(shù)。

問：補充醫(yī)療保險費如何繳納？
        參加我市職工醫(yī)保的所有參保人員須同時參加補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費由職工醫(yī)保參保單位或參保人員繳納，標準為每人每月11元。

問：職工醫(yī)保的申報繳費期？
        用人單位按月繳納醫(yī)療保險費，應于每月20日前辦結(jié)申報核定，并于每月25日前到所屬稅務部門繳納醫(yī)療保險費。

問：靈活就業(yè)人員是否需要補繳之前因個人原因造成停保、斷保期間的醫(yī)療保險費？
        靈活就業(yè)參保人員未按時足額繳納職工醫(yī)保費的，從欠繳次月起暫停享受醫(yī)保待遇。中斷繳費3個月（含3個月）以內(nèi)的，按規(guī)定補足欠繳期間職工醫(yī)保費后即可恢復享受醫(yī)保待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定予以支付；中斷繳費超過3個月（不含）的，續(xù)保繳費時可自行選擇是否補繳中斷期間的職工醫(yī)保費，從續(xù)保繳費之月起連續(xù)繳費滿3個月后享受醫(yī)保待遇，中斷繳費及待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

問：哪些人員可以參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？
        （1）不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保范圍的我市戶籍城鄉(xiāng)居民；
        （2）非本市戶籍的各類在校學生；
        （3）已辦理居住證的非本市戶籍城鄉(xiāng)居民（含港澳臺人員）；
        （4）已取得永久居留身份的外籍人員均應依法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和已在我市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的外籍人員的配偶和未在校子女憑護照，也可參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

問：通過哪些渠道可參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？
        （1）普通城鄉(xiāng)居民。符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員，應在戶籍地或居住地所屬社區(qū)（村委會）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記業(yè)務，也可通過登錄醫(yī)保公共服務網(wǎng)廳自助辦理。大中專院校在校學生參保登記工作由所在學校負責。
        （2）困難對象。困難對象在戶籍地或居住地所屬社區(qū)（村委會）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記業(yè)務。

問：參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要提供哪些資料？
        （1）本市戶籍人員和非本市戶籍在校學生提供有效身份證件（身份證或戶口簿本）復印件，港、澳、臺學生提供居民來往內(nèi)地通行證復印件，外籍學生提供外國人護照復印件。
        （2）非本市戶籍人員（含港、澳、臺人員）提供本市居住證（居住證明）復印件。
        （3）外籍人員提供外國人永久居留證復印件，已在我市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的外籍人員配偶和未在校子提供外國人護照復印件和已參加職工醫(yī)保的的外籍人護照（或永久居留證）復印件。
        （4）按有關規(guī)定需提供的其他資料。

問：我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險什么時間可以繳納？
        （1）每年10月至12月為下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳期，城鄉(xiāng)居民應在征繳期內(nèi)辦理下年度參保繳費業(yè)務；
        （2）新生兒應在180日內(nèi)隨時辦理居民醫(yī)保參保繳費業(yè)務；
        （3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)參城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、戶口新遷入我市、外地上學畢業(yè)、服役、服刑期滿且不參加職工醫(yī)保人員，90天內(nèi)隨時辦理我市城鄉(xiāng)居民參保繳費業(yè)務。

問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳期內(nèi)未參保繳費，斷保了怎么辦？
        符合我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員，均應在征繳期內(nèi)繳納下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，逾期不予辦理當年參保繳費業(yè)務。

問：新生兒出生后180日內(nèi)，未繳納醫(yī)保費用前發(fā)生的醫(yī)療費用可以報銷嗎？
        可以報銷。出生后180日內(nèi)辦理參保繳費業(yè)務的新生兒，出生之日起發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費,可通過補錄的方式予以支付。

問：新生兒超過了180日還可以隨時辦理繳費嗎？期間發(fā)生的醫(yī)療費用能否報銷？
        不可以。新生兒超過180日參保的，須等到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳期辦理下年度參保繳費業(yè)務，不補錄支付參保前發(fā)生的醫(yī)療費。

問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)保基金最高支付限額是多少？
        每人每自然年度30萬元。

問：參保人員達到法定退休年齡，但未達到最低繳費年限和最低實際繳費年限的，職工醫(yī)保費如何繳納？
       參保人員辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時，職工醫(yī)保累計繳費年限和在我市最低實際繳費年限未達到規(guī)定年限的，可按規(guī)定一次性補足所差年限的職工醫(yī)保費后，辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。未能一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員身份繳納職工醫(yī)保費并享受在職職工醫(yī)保待遇，繳費至規(guī)定年限后，可申請辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。
       用人單位參保人員一次性補繳的，按辦理補繳時的繳費基數(shù)和單位繳費比例一次性補足所差年限的職工醫(yī)保費。因用人單位未依法依規(guī)為職工參保繳費，導致參保人員繳費年限不足需要補繳的，由用人單位負責繳納，其余不足年限由參保人員個人補繳。
       靈活就業(yè)參保人員一次性補繳的，按辦理補繳時全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù)，按7%的繳費比例一次性補足所差年限的職工醫(yī)保費。
       一次性補繳的職工醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金，不計入個人賬戶。

問：異地退休人員職工醫(yī)保視同繳費年限如何認定？
       在唐山市外辦理退休手續(xù)的參保人員，提供退休人員審批表、養(yǎng)老金計發(fā)表原件、個人承諾書等對應輔助資料，醫(yī)保經(jīng)辦部門核實無誤后確定醫(yī)療保險視同繳費年限。

問：哪些人員可以按靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保？
       具有本市戶籍（或居住證），年滿18周歲，且男60周歲以下、女55周歲以下的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，均可在我市以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

問：靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保繳費基數(shù)如何確定?
       根據(jù)省有關規(guī)定，靈活就業(yè)人員按照統(tǒng)籌區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù)。

問：靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保繳費標準如何確定？
       靈活就業(yè)參保人員達到法定退休年齡前，以唐山市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù)，按9%的比例繳納職工基本醫(yī)療保險費。達到法定退休年齡時，累計繳費年限和在本市的實際繳費年限達到規(guī)定年限的，其參保身份變更為退休后，不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。尚未達到最低繳費年限的退休人員，以全市上年度企業(yè)退休人員月平均養(yǎng)老金作為繳費基數(shù)，按7%的繳費比例繳納。

問：靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，繳費當月能否享受醫(yī)保待遇？
       新參保人員從繳費當月起享受醫(yī)療保險待遇。

問：靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保的繳費年限是如何規(guī)定的？
       參保人員達到法定退休年齡并辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)后，職工醫(yī)保累計繳費年限男滿30年、女滿25年，且在我市最低實際繳納職工醫(yī)保滿10年的，申請辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后方可按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇，不再繳納職工醫(yī)保費。未達到最低繳費年限和最低實際繳費年限的，以唐山市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù)，按7%的繳費比例一次性繳足所差年限的職工基本醫(yī)療保險費后，方可按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。

問：靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保個人賬戶劃撥比例是多少？
       靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為我市實施門診共濟保障制度改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。參保人員醫(yī)療保險狀態(tài)由在職變更為退休后，從次月起變更個人賬戶計入比例和辦法。

問：靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保住院起付標準、統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額是多少？
       靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保后，與職工享受的醫(yī)保待遇相同。一個自然年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人12萬元，職工大額醫(yī)療費用補助最高賠付額度不低于50萬元。職工醫(yī)保住院起付標準和基金支付比例如下：

問：參保人員達到法定退休年齡，但未達到最低繳費年限和最低實際繳費年限的，職工醫(yī)保費如何繳納？
       參保人員辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時，職工醫(yī)保累計繳費年限和在我市最低實際繳費年限未達到規(guī)定年限的，可按規(guī)定一次性補足所差年限的職工醫(yī)保費后，辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。未能一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員身份繳納職工醫(yī)保費并享受在職職工醫(yī)保待遇，繳費至規(guī)定年限后，可申請辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。
       用人單位參保人員一次性補繳的，按辦理補繳時的繳費基數(shù)和單位繳費比例一次性補足所差年限的職工醫(yī)保費。因用人單位未依法依規(guī)為職工參保繳費，導致參保人員繳費年限不足需要補繳的，由用人單位負責繳納，其余不足年限由參保人員個人補繳。
       靈活就業(yè)參保人員一次性補繳的，按辦理補繳時全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù)，按7%的繳費比例一次性補足所差年限的職工醫(yī)保費。
       一次性補繳的職工醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金，不計入個人賬戶。

問：異地退休人員職工醫(yī)保視同繳費年限如何認定？
       在唐山市外辦理退休手續(xù)的參保人員，提供退休人員審批表、養(yǎng)老金計發(fā)表原件、個人承諾書等對應輔助資料，醫(yī)保經(jīng)辦部門核實無誤后確定醫(yī)療保險視同繳費年限。

問：哪些人員可以按靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保？
       具有本市戶籍（或居住證），年滿18周歲，且男60周歲以下、女55周歲以下的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，均可在我市以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

問：職工醫(yī)保實際繳費年限如何計算？
       我市原實行醫(yī)療保險封閉運行企業(yè)職工實際參保繳費年限，視為我市實際繳費年限。
       實際繳費年限是指參保地職工醫(yī)保制度實施后的實際參保繳費年限。

問：職工醫(yī)保視同繳費年限如何計算？
       視同繳費年限是指參保地實施職工醫(yī)保制度前，符合國家規(guī)定的工齡或工作年限。
       未參加職工養(yǎng)老保險的參保人員，辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休時，不認定視同繳費年限。

問：統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)入我市的職工醫(yī)保繳費年限如何計算？
       由統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入我市的參保職工，其在原統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保的實際繳費年限與轉(zhuǎn)入后的實際繳費年限累計計算，視同繳費年限按照我市職工醫(yī)保相關規(guī)定執(zhí)行。此類人員達到法定退休年齡時，最低繳費年限須滿足我市規(guī)定的年限，且在我市的實際繳費年限不少于10年，方可不再繳費。

問：參保人員如何辦理在職轉(zhuǎn)退休？
       參保人員在職轉(zhuǎn)退休的，單位憑參保人員退休核準（提前退休審批）表和養(yǎng)老金計發(fā)表，向所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。

問：參保人員死亡如何辦理注銷？
       參保人員死亡的，單位憑死亡證明材料，向所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理注銷手續(xù)。

問：職工醫(yī)保最低繳費年限是怎樣規(guī)定的？
       參保人員達到法定退休年齡并辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)后，職工醫(yī)保累計繳費年限男滿30年、女滿25年，且在我市最低實際繳納職工醫(yī)保滿10年的，申請辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后方可按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇，不再繳納職工醫(yī)保費。

來源：唐山醫(yī)療保險